¿Qué nos dice la literatura del año 2020 sobre la fecha del parto?

Directrices actuales

Las pautas actuales para el parto de un embarazo complicado por la colestasis intrahepática del embarazo (ICP) son las siguientes:

• SMFM: la fecha de parto se estratifica por los niveles de ácidos biliares²
  Ácidos biliares superiores a 100: Parto a las 36 0/7 semanas. El parto antes de las 36 semanas (34-36 semanas) puede producirse con prurito materno no reiterativo, antecedentes de muerte fetal antes de las 36 semanas de gestación debido a ICP o enfermedad hepática aguda o preexistente con empeoramiento de la función hepática.
• Ácidos biliares 40-99: Parto a las 36 0 / 7-39 0/7 semanas. Se recomienda el parto en las primeras semanas de este período.
• Ácidos biliares menores de 40: parto a las 36 0 / 7-39 0/7 semanas.

ACOG: parto según las pautas de SMFM en el boletín de práctica sobre partos tempranos médicamente indicados.¹

¿Qué sabemos sobre la muerte fetal en un embarazo complicado por colestasis?

• El nacimiento de un mortinato es un evento agudo, aunque se desconoce la causa exacta. Recientemente se cree que es más probable que se deba a una arritmia cardíaca fetal o a un vasoespasmo de los vasos placentarios debido a niveles elevados de ácidos biliares.²
• La muerte fetal suele ocurrir hacia el final de los embarazos y es más común después de las 37 semanas de gestación. También es más común con niveles más altos de ácidos biliares.⁶
• La muerte fetal no se puede prevenir por completo con la monitorización preparto, ya que hay informes de casos de muerte fetal a las pocas horas de la monitorización preparto normal. No obstante se cree que la monitorización preparto es beneficiosa.^2,7

¿De dónde provino la recomendación de 36 0 / 7-37 0/7 semanas previamente respaldada por ACOG?

Hasta enero de 2021, ACOG había recomendado el parto entre 36 y 37 semanas. La recomendación para el parto en este período de tiempo se basó principalmente en dos artículos publicados en 2015. El primero fue un estudio de cohorte retrospectivo de Puljic et al.³ Este estudio calculó un riesgo de mortalidad combinado para cada semana de gestación y evaluó el riesgo de muerte fetal en comparación con el riesgo de muerte infantil después del parto. Encontraron que entre las mujeres con ICP, el riesgo de mortalidad del parto era menor que el de esperar  a las 36 semanas de gestación. En este estudio se asumió una tasa de mortinatos del 0,64% para las mujeres con colestasis. Los autores señalan que esta recomendación para el parto a las 36 semanas se basa únicamente en consideraciones de mortalidad y no tuvo en cuenta los riesgos de morbilidad fetal, incluida la admisión en la UCIN y la intubación. Además, los autores señalan que este estudio no tuvo en cuenta la gravedad o el momento de la colestasis y asumió un riesgo de muerte fetal intrauterina del 0,64% para todos los casos de colestasis.

Un segundo artículo de Lo et al utilizó modelos informáticos para determinar que el parto a las 36 semanas en un embarazo complicado por colestasis era la estrategia de parto óptima.⁴ Este estudio, a diferencia del estudio de Puljic et al, sí tuvo en cuenta la morbilidad neonatal. En el modelo se tuvieron en cuenta los riesgos de IUFD, dificultad respiratoria, enterocolitis necrotizante y parálisis cerebral. Este estudio asumió un riesgo medio de muerte fetal del 1.74% en su modelo, siendo su modelo aplicable para un riesgo de muerte fetal intrauterina entre 0.7-2.26%.

¿Qué datos tenemos que estratifiquen el riesgo por niveles de ácidos biliares?

Una de las preocupaciones con los modelos anteriores es que estos estudios no consideraron la gravedad de los casos individuales al hacer la recomendación de parto a las 36 semanas, sino que basaron sus modelos en un riesgo asumido de muerte fetal.^3,4 En 2019, un estudio titulado “Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers” fue publicado por Ovadia et al en The Lancet.⁵ Este estudio fue una revisión sistemática de embarazos con colestasis e incluyó 5269 embarazos complicados por ICP. Este gran metanálisis permitió a los investigadores poder determinar los riesgos de muerte fetal según los niveles de ácidos biliares.⁵

Los hallazgos mostraron que para los ácidos biliares menores de 40, el riesgo de muerte fetal fue del 0.13%, para los ácidos biliares 40-99, el riesgo fue del 0.28%, y para los embarazos con ácidos biliares superiores a 100, este riesgo fue del 3.44%.

En general, este estudio tuvo resultados tranquilizadores con respecto a los riesgos de muerte fetal en embarazos con colestasis. Esta evidencia mostró que la mayor parte de la mortalidad fetal se produce en embarazos con ácidos biliares superiores a 100 μmol / L y que estos embarazos deben tratarse de forma más agresiva.

Como ocurre con cualquier investigación, este estudio tiene algunas limitaciones. Hubo una gran prevalencia del 25.3% de partos prematuros en el estudio y esto podría haber contribuido a la prevención de la muerte fetal tardía. La mayoría de los embarazos también se completaron antes de las 39 semanas de gestación, por lo que no se pueden sacar conclusiones después de esta fecha. Muchos de los embarazos se dieron antes de las 38 semanas de gestación y solo alrededor del 30% de los embarazos continuaron hasta esta edad gestacional.

La pregunta principal es si estas tranquilizadoras tasas de mortinatos se pueden aplicar a los embarazos que no se tratan de forma activa. Este estudio afirma que “aunque nuestros datos no pueden confirmar que el riesgo de muerte fetal no aumenta para las mujeres con ácidos biliares de menos de 100 μmol / L en comparación con la población de base si no se maneja activamente, es poco probable que estas mujeres sean manejadas de forma más proactiva que aquellos con ácidos biliares de 100 μmol / L o más.⁵

Por lo tanto, aunque en este metanálisis se informaron tasas tranquilizadoras de mortinatos, es necesario considerar que parte del riesgo de mortinatos podría haberse mitigado con el parto temprano. El estudio no pretendía probar si el manejo activo mejora los resultados. Esto debería estudiarse con un ensayo controlado aleatorio que es poco probable que se realice.

¿Qué niveles de ácidos biliares deben utilizarse para orientar el momento del parto?

El SMFM establece que los ácidos biliares no necesitan realizarse en estado de ayuno y pueden extraerse en cualquier momento del día.² Un estudio reciente demostró que la extracción de ácidos biliares en estado de ayuno habría hecho que se perdiera el diagnóstico en todas las mujeres con enfermedad leve. Asimismo, la mayoría de las mujeres con enfermedad grave no habrían sido clasificadas como tales si sus niveles se hubieran extraído en ayunas.⁶ Si los niveles sólo se midieran en ayunas en estos embarazos, se habría pasado por alto el verdadero riesgo para el feto. Por lo tanto, se podría argumentar que los niveles sin ayuno son una representación más fiel de los riesgos para el feto a lo largo del día.⁶

Se debe utilizar el nivel más alto de ácido biliar a lo largo del embarazo. Dado que se desconoce el mecanismo completo de la muerte fetal, no hay ninguna indicación clara de que la reducción de los ácidos biliares a través del tratamiento disminuya el riesgo fetal.

¿Qué evidencias tenemos hasta el momento (2020)?

A Una guía de manejo integral para la colestasis del embarazo titulada “SMFM Consult Series # 53: Colestasis intrahepática del embarazo” se publicó en AJOG el 13 de noviembre de 2020.² Esta guía describió los cambios en las recomendaciones de parto como se discutió anteriormente y extendió el período de tiempo de parto recomendado para incluir 39 0/7 semanas de gestación para casos leves de colestasis. Esta extensión del período de parto se basó en gran medida en el estudio de Ovadia et al que muestra que el riesgo de muerte fetal es menor en estos pacientes con ácidos biliares bajos de lo que se pensaba anteriormente.⁵

Tanto en los artículos de Lo como en Puljic, que establecieron las recomendaciones de las 36 semanas anteriores, se asumió que el riesgo de muerte fetal era mayor que los verdaderos riesgos encontrados por Ovadia para pacientes con ácidos biliares que permanecían por debajo de 100 μmol / L. En sus cálculos, estos estudios no separaron los casos basándose en los niveles de ácidos biliares.^3,4 Entonces surge la pregunta de si estos cálculos pueden aplicarse con precisión a embarazos con tasas más bajas de mortinatos (con ácidos biliares por debajo de 100 μmol / L).

El metanálisis de Ovadia et al nos ha mostrado que algunos embarazos necesitan ser manejados de manera más agresiva y que algunos embarazos pueden no necesitar ser manejados de manera tan agresiva.⁵ Cabe señalar que los datos de Ovadia et al, aunque tranquilizadores, no pueden confirman que sin un tratamiento activo, los riesgos de muerte fetal en estas mujeres seguirán estando en estos niveles bajos y tranquilizadores, ya que este no era el resultado principal del estudio. Si bien no hay un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de muerte fetal en embarazos con ácidos biliares por debajo de 100 μmol / L según los datos del metanálisis, estos datos deben interpretarse caso por caso, ya que hubo una tasa de partos prematuros muy alta.  Al decidir el cronograma óptimo del parto en un embarazo complicado por colestasis, siempre existe un equilibrio entre la prematuridad y la muerte fetal y, por lo tanto, esta debe ser una decisión compartida entre pacientes y médicos.

En conclusión, la evidencia más reciente apunta al hecho de que los niveles de ácidos biliares son probablemente el factor más importante para determinar la fecha probable de parto. No es necesario analizar los ácidos biliares en estado de ayuno y se debe utilizar el ácido biliar más alto en el embarazo para orientar el tratamiento. Las recomendaciones de SMFM publicadas en 2020 amplían el período de tiempo para permitir una fecha de parto más tardío para casos leves, pero deben interpretarse con las precauciones anteriores. Los niveles de ácidos biliares superiores a 100 μmol / L también necesitan un tratamiento especialmente agresivo. El SMFM también reconoce que cada caso es individual y que el tratamiento debe adaptarse a cada paciente con un cuidadoso asesoramiento y un modelo de toma de decisiones compartida. El tratamiento ha cambiado en los últimos años, pasando de un tratamiento único a uno más personalizado, basado en el riesgo estratificado por los niveles de ácidos biliares. Aunque ahora hay pruebas que apuntan a que en los casos leves es seguro prolongar el embarazo hasta las 39 0/7 semanas de gestación, el parto temprano sigue siendo una opción en una paciente bien asesorada y consciente de todos los riesgos.