Se hizo una publicación en la revista Americana de Obstetricia y Ginecología (American Journal of Obstetrics and Gynecology) el día 13 de noviembre del 2020,1 la cual presenta una guía comprensiva del manejo y control de la colestasis del embarazo llamada “Series de Consulta de la Sociedad de Medicina Materno Fetal #53: Colestasis Intrahepática del Embarazo” (SMFM Consult Series #53: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy). Un aspecto positivo de esta publicación es que la mayoría de las recomendaciones hechas en ella son adyacentes con las recomendaciones que hacemos frecuentemente en ICP Care. Estas incluyen el tratamiento con ácido ursodesoxicólico (Ursodiol) como el medicamento de primera línea, el diagnóstico con nivel de 10 o más de ácidos biliares, que no hay necesidad de realizar ayuno para que se lleve a cabo el examen de ácidos biliares, así como las recomendaciones de monitoreo del bebé durante el embarazo. Esperamos que la guía que la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM, por sus siglas en inglés) presenta haga que el diagnóstico sea más claro, aún cuando en muchos laboratorios se tienen diferentes rangos de referencia en sus exámenes de ácidos biliares.
Un cambio enorme en el artículo es sobre la nueva recomendación sobre cuándo debe de llevarse a cabo el parto. Esta recomendación puede parecer preocupante para nuestra comunidad, así como para las mamás que están padeciendo ICP. Me gustaría usar esta publicación en este blog para platicar sobre estas recomendaciones y la investigación detrás de ellas. Espero que les dé tranquilidad saber que las mujeres con colestasis del embarazo seguirán recibiendo un cuidado adecuado.
Por el momento, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetrics and Gynecology) recomienda que el parto se lleve a cabo entre las semanas 36s 0-7d – 37s 0-7d en todos los embarazos con colestasis.2 Estas recomendaciones no hacen referencia sobre los niveles de ácidos biliares, ni sobre cuándo deba de llevarse a cabo el parto en este periodo de tiempo. A la fecha de este blog, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por sus siglas en inglés), no ha hecho cambios a estas recomendaciones.
El nuevo artículo de la SMFM presenta tres grupos diferentes de ácidos biliares con sus respectivas recomendaciones para que se lleve a cabo el parto:
-Un grupo de alto riesgo: Ácidos biliares por arriba de 100; parto a las 36s 0-7d
-Un grupo de riesgo moderado: Ácidos biliares entre los 40-99; parto en el punto más temprano entre las 36 0/7-39 0/7
-Un grupo de riesgo bajo: Ácidos biliares menores a 40; parto entre las 36 0/7-39 0/7d1
Quiero asegurarte que este artículo no está diciendo que todos los embarazos con colestasis necesitan continuar hasta las 39 semanas de gestación. De hecho, el artículo aún incluye las 36 semanas de gestación en todos los rangos de riesgo, sin importar el nivel de ácidos biliares. Unos estudios recientemente publicados han demostrado que el riesgo de pérdida fetal no es tan alto como previamente se había pensado; estos estudios fueron realizados en un subconjunto de mujeres con colestasis del embarazo con nivel bajo de ácidos biliares. El rango de riesgo que se presentaba anteriormente era derivado de estudios que no hicieron separación de grupos de mujeres basándose en diferentes niveles de ácidos biliares.4 En artículos más recientes ha sido posible determinar riesgos más precisos para grupos específicos de pacientes con colestasis del embarazo.
Este artículo sigue haciendo énfasis en la importancia de que el parto sea temprano en cualquier caso de embarazo con colestasis con niveles más severos de ácidos biliares (cerca de los 40). En estos casos, el tiempo del parto no debe de ser alterado significativamente de acuerdo a las recomendaciones de este artículo.
Las publicaciones de recomendaciones de parte de la SMFM están basadas en evidencias. Muchas de sus recomendaciones para el control de ICP vienen de un meta-análisis llevado a cabo recientemente por Ovadia et al en Lancet en 2019.3 Este estudio fue llevado a cabo con un gran grupo de mujeres con colestasis del embarazo, y fue utilizado para determinar la proporción de pérdidas fetales basándose en los niveles de ácidos biliares. El estudio en Lancet mostró que los casos con ácidos biliares debajo de 40 tenían un porcentaje de pérdidas fetales de 0.13%. El grupo con ácidos biliares de 40-99, el porcentaje de pérdidas fetales fue de .28%, y para el grupo con ácidos biliares arriba de 100, este porcentaje subió hasta el 3.4%. Tiene que hacerse mención que muchas de las mujeres en este estudio tuvieron el parto a las 38 semanas de embarazo. La SMFM reconoce que no se sabe si algunos de esos partos tempranos pudieron haber mitigado una pequeña proporción del resultado de riesgo.1
En embarazos con niveles bajos de ácidos biliares que continuaron hasta las 39 semanas de gestación en el meta-análisis no hubo un incremento significativo en las proporciones de pérdidas fetales entre las 36 y 39 semanas.3 Las recomendaciones de la SMFM están basadas mayormente en estos resultados.1
Los autores del artículo de la SMFM hacen énfasis en que el tratamiento y control de un embarazo con colestasis debe de ser individualizado entre el proveedor médico y la paciente. La nota positiva es que el rango recomendado para el parto sigue incluyendo que sea entre las 36-37 semanas de gestación, tal y como lo dice la ACOG. Los autores también recomiendan que en casos con valores mayores a 40, el parto debe de llevarse a cabo en la porción más temprana del rango, entre las 36s 0-7d – 37s 0-7d, de manera similar a las recomendaciones hechas por la ACOG. El parto se debe de realizar en la porción más tardía de estas recomendaciones únicamente en casos de riesgo bajo de colestasis.
En el artículo se habla sobre la revisión de los ácidos biliares después de un diagnóstico, así como por otra parte se menciona que el realizarse exámenes semanalmente puede no ser necesario. Esto ha sido clarificado con los autores, y mencionan que los ácidos biliares pueden ser evaluados de nuevo durante el embarazo, pero no hacen una recomendación en específico sobre la frecuencia en la que deben de ser revisados. Probablemente los ácidos biliares necesitan ser evaluados cuando se está acercando el final del embarazo para determinar cuándo se debe de llevar a cabo el parto, ya que, si se tienen ácidos biliares más altos, un parto más temprano sería necesario. Para diagnósticos en el inicio del embarazo, los ácidos biliares pueden ser monitoreados en intervalos más separados, y después más de cerca cuando se acerque la fecha planeada para el parto. El tiempo del parto siempre debe de ser basado en el valor más alto de ácidos biliares, incluso si han bajado con el tratamiento. Es importante que se continúen revisando los ácidos biliares, para que en caso de que éstos suban sepas que no eres candidata para tener un parto en la parte más tardía del rango recomendado.
Sé que el rango para el parto es un gran cambio para todos los que hemos estado basándonos en recomendaciones de 36s 0-7d – 37s 0-7d en los últimos años. Sin embargo, este rango ha sido extendido ligeramente para algunos casos. ICP Care aboga para que el parto se lleve a cabo en la parte más temprana de ese rango cuando los ácidos biliares están cerca de 40, o si están más arriba de 40. Nunca podremos decir que con la colestasis hay un grupo “sin riesgo”, ya que las pérdidas fetales desafortunadamente aún ocurrirán. El tiempo exacto para el parto necesita ser determinado entre el paciente y el proveedor de salud. Las madres con Colestasis Intrahepática del Embarazo saben que la ansiedad puede llegar a tener un rol en determinar cuándo ocurre el parto, y cada quien tendrá un lugar en el rango en el que se sienta cómoda. Se espera que al revisar la evidencia te puedas sentir empoderada para tener esta conversación con tu médico y decidir cómo será el plan de control apropiado de tu embarazo. Es nuestra esperanza que esta decisión se realice individualizadamente, y que el parto temprano siga siendo una opción para las mujeres, incluso con niveles bajos de ácidos biliares. La evidencia más reciente sugiere que en algunos embarazos con colestasis debemos de ser más agresivos, y en algunos casos tal vez no necesitamos ser tan agresivos ya que el riesgo es menor. La decisión tendrá que tomar en cuenta las inquietudes de las madres.
Laura Bonebrake, Doctora en Medicina, Miembro del Colegio Americano de Obstetras y Ginecologos
Miembro de la Junta de asesoría médica de ICP Care
Referencias:
1 Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Lee RH, Pettker CM. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #53: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020 Nov 13:S0002-9378(20)31284-9. doi: 10.1016/j.ajog.2020.11.002. Epub ahead of print. PMID: 33197417.
2 ACOG Committee Opinion No. 764: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries. Obstet Gynecol. 2019 Feb;133(2):e151-e155. doi: 10.1097/AOG.0000000000003083. PMID: 30681545.
3 Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, Geenes V, Di Ilio C, Chambers J, Kohari K, Bacq Y, Bozkurt N, Brun-Furrer R, Bull L, Estiú MC, Grymowicz M, Gunaydin B, Hague WM, Haslinger C, Hu Y, Kawakita T, Kebapcilar AG, Kebapcilar L, Kondrackienė J, Koster MPH, Kowalska-Kańka A, Kupčinskas L, Lee RH, Locatelli A, Macias RIR, Marschall HU, Oudijk MA, Raz Y, Rimon E, Shan D, Shao Y, Tribe R, Tripodi V, Yayla Abide C, Yenidede I, Thornton JG, Chappell LC, Williamson C. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet. 2019 Mar 2;393(10174):899-909. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31877-4. Epub 2019 Feb 14. Erratum in: Lancet. 2019 Mar 16;393(10176):1100. PMID: 30773280; PMCID: PMC6396441.
4 Puljic A, Kim E, Page J, esakoff T, Shaffer B, LaCoursiere DY, Caughey AB. The risk of infant and fetal death by each additional week of expectant management in intrahepatic cholestasis of pregnancy by gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2015 May;212(5):667.e1-5. Doi: 10.1016/j.ajog.2015.02.012. Epub 2015 Feb 14. PMID: 25687562.
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