Tratamiento por Colestasis
Treatment Methods to Treat Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy

Descripción

El tratamiento de la colestasis consta de 3 partes principales: seguimiento, tratamiento con medicamentos y parto temprano.

  • La monitorización implica el seguimiento de los niveles de ácidos biliares y la monitorización fetal, incluidas las pruebas sin estrés (NST)
  • El tratamiento con medicamentos implica un tratamiento de primera línea con un medicamento llamado ácido ursodesoxicólico (Ursodiol)
  • El parto temprano se recomienda con mayor frecuencia alrededor de 36 0 / 7-39 0/7 semanas con partos considerados caso por caso dependiendo de los niveles de ácidos biliares.1

A continuación, encontrará más detalles sobre cada uno de estos planes de gestión.

Supervisión:

Niveles de ácidos biliares: los niveles más altos de ácidos biliares se asocian con un mayor riesgo de muerte fetal. Se recomienda realizar un seguimiento de los niveles de ácidos biliares durante todo el embarazo. No se ha determinado un intervalo específico, pero los ácidos biliares deben controlarse más de cerca hacia el final del embarazo para planificar el momento del parto.2

Monitoreo fetal: Se recomienda el monitoreo fetal en un embarazo complicado por colestasis. No se ha establecido un intervalo de tiempo específico o una recomendación, pero el monitoreo fetal generalmente incluye pruebas sin estrés (NST) y evaluaciones de ultrasonido, como un perfil biofísico (BPP).

Una prueba sin estrés (NST) es un registro de la frecuencia cardíaca fetal que busca hallazgos específicos, incluidas las aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. Un perfil biofísico es una evaluación de ultrasonido en la que el médico busca el movimiento / tono muscular fetal, la respiración y los niveles de líquido amniótico.

No se ha establecido un plazo específico para comenzar a monitorear, pero a menudo comienza alrededor de las 32 semanas. Su médico decidirá un plan para la monitorización fetal.

El monitoreo fetal podría detectar algunas inquietudes y conducir a un parto seguro. Es necesario señalar que se cree que la muerte fetal en un embarazo con colestasis es un evento repentino y que la monitorización fetal no podrá prevenir todas las muertes fetales. De todos modos se cree que es beneficioso para un embarazo complicado por colestasis.2

Tratamiento con medicación

Ácido ursodesoxicólico: Ácido ursodesoxicólico: El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar de origen natural. Este ácido biliar es capaz de competir con los otros ácidos biliares más tóxicos y permite su eliminación. El ácido ursodesoxicólico sigue siendo la primera línea de tratamiento para la colestasis según la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM). Se ha demostrado que este medicamento es seguro tanto para la paciente como para el bebé durante el embarazo. Se prescribe con muchos nombres diferentes, incluidos Actigall y Ursodiol.

La dosis diaria recomendada es de 10 a 21 mg / kg por día. La dosis se puede ajustar para ayudar a controlar los niveles de ácidos biliares. Los efectos secundarios de este medicamento son generalmente leves y la mayoría de las mujeres informan principalmente efectos secundarios gastrointestinales como náuseas. Un ensayo reciente del medicamento no mostró un aumento en los síntomas gastrointestinales entre un grupo de placebo y un grupo de tratamiento y los efectos secundarios gastrointestinales pueden deberse más a la colestasis que al tratamiento.6

En estudios anteriores se ha demostrado que el ácido ursodesoxicólico tiene efectos beneficiosos para el feto y el embarazo, incluida la reducción del riesgo de tinción de meconio, la protección del corazón del bebé contra los cambios inducidos por los ácidos biliares, la restauración de la capacidad de la placenta para transportar los ácidos biliares fuera del bebé y la protección de las células del daño que les causan a los ácidos biliares.

Un ensayo reciente en 2019, conocido como PITCHES, comparó un medicamento placebo con el tratamiento con ácido ursodesoxicólico. Este estudio analizó un resultado compuesto de muerte perinatal, parto prematuro (<37 semanas de gestación) o ingreso a la unidad neonatal durante al menos 4 horas. El estudio no pudo encontrar una mejora en este resultado con el tratamiento con ácido ursodesoxicólico. Es necesario señalar que para ver una mejora en los riesgos de muerte fetal, muchas más mujeres habrían necesitado ser incluidas en el estudio y no se pueden sacar conclusiones únicamente sobre el riesgo de muerte fetal. El beneficio fetal es un poco menos claro después de este estudio.

Un estudio más reciente, publicado en 2021, analizó los datos del ensayo PITCHES junto con otros estudios de la bibliografía y pudo demostrar que el uso de ácido ursodesoxicólico redujo los partos prematuros espontáneos. De nuevo, este estudio no pudo detectar una reducción de la mortinatalidad, pero esto podría deberse a la necesidad de contar con más mujeres en el estudio. La conclusión general es que el ursodiol tiene algún beneficio para los embarazos complicados por colestasis.8

Los consejos de administración de la atención obstétrica en los Estados Unidos siguen recomendando que el ácido ursodesoxicólico se siga utilizando como tratamiento de primera línea. Existe cierta mejora en el prurito materno con el tratamiento farmacológico y un beneficio en la reducción del parto prematuro. También se ha demostrado que reduce la tinción de meconio del líquido amniótico. No se ha demostrado en un estudio que el Ursodiol reduzca los riesgos de mortinatos, pero se sigue recomendando su uso como tratamiento.

Incluso con este ensayo reciente, las juntas directivas de la atención obstétrica en los EE. UU. todavía recomiendan que se continúe usando el ácido ursodesoxicólico como tratamiento de primera línea. Hay alguna mejora en la picazón materna con el tratamiento con medicamentos. Los beneficios para el feto se han vuelto menos claros, pero aún se cree que este medicamento tiene beneficios.2

Otras opciones de medicamentos: Hay varios otros medicamentos que a veces se usan para tratar casos de colestasis del embarazo. Estos medicamentos no son la primera opción de tratamiento y, a menudo, se utilizan en casos graves o no controlados.

Estos medicamentos incluyen colestiramina, S-adenosil-L-metionina (SAMe), rifampicina y vitamina K. Tu médico analizará estas opciones más a fondo contigo si cree que son necesarias, ya que se usan solo en una minoría de casos de colestasis.

La vitamina K es un medicamento único en esta lista, ya que no se usa para reducir los ácidos biliares. Los pacientes con colestasis pueden tener un mayor riesgo de hemorragia debido a la incapacidad de absorber vitaminas liposolubles en un embarazo con colestasis. Actualmente, no es un estándar de atención en los Estados Unidos tratar los embarazos con colestasis con vitamina K antes del parto, ya que no existen preocupaciones con respecto al aumento de los riesgos de hemorragia.

Parto temprano

Se cree que la muerte fetal en un embarazo complicado por colestasis es un evento repentino que no se puede predecir. La mayoría de los mortinatos ocurren hacia el final del embarazo y después de las 37 semanas, por lo que se recomienda el parto temprano para prevenir la muerte fetal.7

Un estudio reciente en 2019 sobre más de 5000 embarazos con colestasis determinó el riesgo de muerte fetal según los niveles de ácidos biliares. El riesgo de muerte fetal fue: 0,13% si los ácidos biliares eran 0-39; 0,28% si los ácidos biliares eran 40-99 y 3,44% si los ácidos biliares estaban por encima de 100. Este estudio mostró que la mayoría de los mortinatos ocurrieron en embarazos donde los ácidos biliares estaban por encima de 100 y que estos embarazos deben ser manejados de manera más agresiva.5

Las dos principales juntas directivas de los Estados Unidos (SMFM y ACOG) están de acuerdo con respecto a las recomendaciones para la fecha de parto:1,2

  • Ácidos biliares menores de 40: se recomienda el parto a las 36 0 / 7-39 0/7 semanas de gestación.
  • Ácidos biliares 40-99: se recomienda el parto a las 36 0 / 7-39 0/7 semanas de gestación con una recomendación para el parto en las primeras fechas.
  • Ácidos biliares superiores a 100: el parto debe ocurrir justo a las 36 0/7 semanas de gestación, ya que estos son los embarazos de mayor riesgo. Existe una recomendación para el parto entre las 34-36 semanas de gestación en estos embarazos con prurito que no se alivia, un mortinato previo o empeoramiento de la enfermedad hepática.

Para una discusión detallada y una explicación acerca de dónde se derivan estas recomendaciones actuales, consulta el documento en nuestra sección de proveedores. Este enlace discutirá la evidencia detrás de las recomendaciones originales para el parto entre 36 y 37 semanas y por qué las recomendaciones recientes han cambiado para algunos casos de ICP leve.3,4 Es de destacar que estas recomendaciones aún incluyen un parto de 36 semanas para todos los casos de ICP y el manejo debe individualizarse según las circunstancias. Para considerar el parto posterior a estas fechas, los ácidos biliares deben poder seguirse de cerca y, según las recomendaciones de SMFM, el parto en las últimas semanas debe reservarse para casos leves de colestasis.

Manejo de esteroides: La betametasona es un medicamento esteroide que se puede administrar durante el embarazo para ayudar a prevenir las complicaciones de la prematuridad en el feto y ayudar con la madurez pulmonar. Actualmente se recomienda que, si el parto va a ocurrir antes de las 37 semanas de gestación, se debe administrar este medicamento. Se administra en forma de inyección y en dos dosis separadas por 24 horas.

Referencias
  1. Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 818. Obstet Gynecol. 2021 Feb 1;137(2):e29-e33. doi: 10.1097/AOG.0000000000004245. PMID: 33481529.
  2. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Lee RH, Mara Greenberg, Metz TD, Pettker CM. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #53: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Replaces Consult #13, April 2011. Am J Obstet Gynecol. 2020 Nov 13:S0002-9378(20)31284-9. doi: 10.1016/j.ajog.2020.11.002. Epub ahead of print. PMID: 33197417.
  3. Lo JO, Shaffer BL, Allen AJ, Little SE, Cheng YW, Caughey AB. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and timing of delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(18):2254-8. doi: 10.3109/14767058.2014.984605. Epub 2014 Nov 28. PMID: 25371372.
  4. Puljic A, Kim E, Page J, Esakoff T, Shaffer B, LaCoursiere DY, Caughey AB. The risk of infant and fetal death by each additional week of expectant management in intrahepatic cholestasis of pregnancy by gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2015 May;212(5):667.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2015.02.012. Epub 2015 Feb 14. PMID: 25687562.
  5. Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, Geenes V, Di Ilio C, Chambers J, Kohari K, Bacq Y, Bozkurt N, Brun-Furrer R, Bull L, Estiú MC, Grymowicz M, Gunaydin B, Hague WM, Haslinger C, Hu Y, Kawakita T, Kebapcilar AG, Kebapcilar L, Kondrackienė J, Koster MPH, Kowalska-Kańka A, Kupčinskas L, Lee RH, Locatelli A, Macias RIR,  Marschall HU, Oudijk MA, Raz Y, Rimon E, Shan D, Shao Y, Tribe R, Tripodi V, Yayla Abide C, Yenidede I, Thornton JG, Chappell LC, Williamson C. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet. 2019 Mar 2;393(10174):899-909. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31877-4. Epub 2019 Feb 14. Erratum in: Lancet. 2019 Mar 16;393(10176):1100. PMID: 30773280; PMCID: PMC6396441.
  6. Chappell LC, Bell JL, Smith A, Linsell L, Juszczak E, Dixon PH, Chambers J, Hunter R, Dorling J, Williamson C, Thornton JG; PITCHES study group. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 7;394(10201):849-860. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31270-X. Epub 2019 Aug 1. PMID: 31378395; PMCID: PMC6739598.
  7. Williamson C, Hems LM, Goulis DG, Walker I, Chambers J, Donaldson O, Swiet M, Johnston DG. Clinical outcome in a series of cases of obstetric cholestasis identified via a patient support group. BJOG. 2004 Jul;111(7):676-81. doi: 10.1111/j.1471-0528.2004.00167.x. PMID: 15198757.
  8. Ovadia C, Sajous J, Seed PT, Patel K, Williamson NJ, Attilakos G, Azzaroli F, Bacq Y, Batsry L, Broom K, Brun-Furrer R, Bull L, Chambers J, Cui Y, Ding M, Dixon PH, Estiú MC, Gardiner FW, Geenes V, Grymowicz M, Günaydin B, Hague WM, Haslinger C, Hu Y, Indraccolo U, Juusela A, Kane SC, Kebapcilar A, Kebapcilar L, Kohari K, Kondrackienė J, Koster MPH, Lee RH, Liu X, Locatelli A, Macias RIR, Madazli R, Majewska A, Maksym K, Marathe JA, Morton A, Oudijk MA, Öztekin D, Peek MJ, Shennan AH, Tribe RM, Tripodi V, Türk Özterlemez N, Vasavan T, Wong LFA, Yinon Y, Zhang Q, Zloto K, Marschall HU, Thornton J, Chappell LC, Williamson C. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021 Apr 26:S2468-1253(21)00074-1. doi: 10.1016/S2468-1253(21)00074-1. Epub ahead of print. PMID: 33915090.